Arthur Allen | KFF健康新闻(TNS)

圣地亚哥——Erinn Maury知道Remicade不是适合Patti Schulte的药物，Patti Schulte是一位类风湿关节炎患者，Erinn Maury在她位于马里兰州米勒斯维尔的诊所看病。舒尔特肿胀、疼痛的关节对恩布雷尔或修美乐这两种同类型药物没有反应。

但保险公司坚持，所以舒尔特选择了Remicade。它也没起作用。

更重要的是，舒尔特对输液疗法有严重的过敏反应，需要大剂量的强的松，这是一种如果长时间高剂量使用会产生严重副作用的类固醇。

18个月后，她的保险公司终于批准了莫里选择的药物奥伦西亚。到那时，舒尔特的椎骨因强的松而变得虚弱，开始开裂。她只有60岁。

舒尔特的痛苦、药物跳跃和保险干预的故事在类风湿关节炎患者中太常见了，他们经常痛苦地反复服用六种药物，以寻找一种能起到缓解作用的药物。这也是一个医生如何被药房福利管理人员(药品市场的中间人)和保险公司所操纵的故事。

一旦患有类风湿关节炎等炎症疾病的人到了一定阶段，开出的第一个处方通常是Humira，这是历史上最畅销的药物，属于肿瘤坏死因子抑制剂(tumor necrosis factor inhibitors，简称TNFis)的一类，但约有一半服用此药的患者没有明显的疗效。

“我们在没有任何帮助的情况下练习风湿病学，”斯坦福大学的风湿病学家兼兼职临床教授维贝克·斯特兰德(Vibeke Strand)说。她哀叹缺乏选择正确药物的工具，同时对企业干预决策感到愤怒。“保险公司告诉我们该给病人开什么药。失败后，甲氨蝶呤是一种肿瘤坏死因子抑制剂，几乎都是修美乐。这是不对的。”

如果在这个故事中有一丝希望，那就是血液测试PrismRA可能预示着一个改善类风湿关节炎和其他自身免疫性疾病患者护理的时代。但首先，它必须得到保险公司的认可。

PrismRA采用了一种结合临床因素、血液测试和19种基因模式的预测模型，以确定大约60%不太可能对TNFi药物产生反应的患者。

在过去的25年里，制药公司推出了5类新的自身免疫药物。从20世纪90年代末开始，跨国金融机构率先进入市场。

大约130万美国人患有类风湿性关节炎，这是一种人体免疫系统攻击关节的疾病，会导致严重的疼痛，如果治疗不当，还会导致毁容。这些新药，主要是所谓的生物制剂，也被2500万或更多患有其他自身免疫性疾病的美国人使用，比如狼疮、克罗恩病和牛皮癣。这些药物通常每年花费数万美元，是在患者对甲氨蝶呤等较旧、更便宜的药物不起作用后开出的。

直到最近，风湿病学家几乎没有办法预测哪种新药对哪种病人最有效。阿拉巴马大学伯明翰分校(University of Alabama-Birmingham)风湿病学教授杰弗里·柯蒂斯(Jeffrey Curtis)说，通常情况下，“我开a药还是B药就像抛硬币一样。”

然而，在接受这些高级药物之一的患者中，约有90%的人开始接受TNFi治疗，尽管通常没有理由认为TNFi会比其他类型的治疗效果更好。

在这种令人困惑的情况下，通常是保险公司而不是医生来选择病人的药物。保险公司倾向于使用阿达木单抗(adalimumab)等tnfi药物，部分原因是他们可以从制造商那里获得大量回扣。阿达木单抗通常以品牌名Humira出售。尽管支付金额是商业机密，但据说艾伯维向保险公司提供了高达Humira价格60%的回扣。这使得它控制了美国98.5%的阿达木单抗市场，尽管它有8个生物仿制药竞争对手。

PrismRA的开发商sciphher Medicine已经提供了26000多个检测结果，这些结果很少被保险公司覆盖。但在10月15日，医疗保险和医疗补助中心开始为这项测试进行报销，预计它的使用将会增加。至少还有另外两家公司正在开发针对类风湿性关节炎患者的药物匹配测试。

尽管批评人士说，PrismRA并不总是有用，但它很可能是未来10年预计将出现的一系列诊断方法中的第一个，这些诊断方法可能会减少自身免疫性疾病患者服用错误药物的时间。

学术界、小型生物技术公司和大型制药公司正在投资于区分与这些疾病有关的生物途径的方法，以及治疗每种疾病的最佳方法。这种方法被称为精准医学，在癌症医学中已经存在多年，通过检测患者肿瘤的基因来确定适当的药物治疗是常规的。

“在不知道乳腺癌患者的肿瘤是否her2阳性的情况下，你不会给她开赫赛汀，”伦敦威廉·哈维研究所(William Harvey Research Institute)的风湿病学教授康斯坦蒂诺·皮扎里斯(Costantino Pitzalis)说。去年11月，他在圣地亚哥举行的美国风湿病学会(American College of Rheumatology)会议上发表了上述讲话。“为什么我们不使用活组织检查或寻找类风湿性关节炎的分子标记?”

不仅病人和医生对哪种药物对特定的人最有效有利害关系。

当Remicade失败，舒尔特等待保险公司批准奥伦西亚时，她坚持保留自己的会计工作。但随着与强的松相关的脊柱问题恶化，舒尔特被迫退休，接受医疗补助，寻求残疾，这是她一直发誓要避免的事情。

莫里指出，现在由纳税人而不是保险公司来支付舒尔特的医疗费用。

对于自身免疫药物的大型制造商来说，精准医疗似乎并不是优先考虑的问题，因为这些公司多年来测试和销售了数百万剂药物，因此它们可能对哪些患者最有可能从自己的药物中受益有所了解。通过向保险公司提供回扣奖励，像Humira的生产商AbbVie这样的公司可以保证他们的药品是保险公司的首选。

“如果你是艾伯维，”柯蒂斯说，“如果在没有测试的情况下，每个人都会首先使用你的药物，你为什么要公布数据，显示谁在你的药物上效果不好呢?”

测试能做什么

医疗保险和商业保险公司还没有确定PrismRA的价格，但据sciphher的医疗事务副主任克里希纳·帕特尔(Krishna Patel)说，它可以为保险公司每年为每位患者节省数千美元。

“如果这项测试花费750美元，我仍然只需要做一次，而且它花费不到一个月的时间来使用任何对你不起作用的药物，”柯蒂斯说，他是这项测试的一些研究的合著者。“一种毫无价值的生物标志物的经济效益是相当有利的，因为我们的生物制剂和靶向药物太贵了。”

病人们对这项检测充满热情，因为很多人不得不服用tnfi，但却没有效果。许多保险公司要求患者尝试第二次TNFi，有时甚至是第三次。

珍·韦弗(Jen Weaver)是一名患者倡导者，也是三个孩子的母亲。在另一种非tnfi生物疗法——阿克特姆拉(Actemra)中发现一些缓解之前，她从羟氯喹、磺胺嘧啶、甲氨蝶呤和奥伦西娅(Orencia)中几乎没有得到任何好处。但当她的白细胞急剧下降时，她被停药了，接下来她尝试的三种药物——都是tnf——引起了过敏反应，最终导致脓疮的爆发。韦弗说，另一种药物Otezla最终似乎有助于愈合溃疡，自从与甲氨蝶呤联合使用后，她一直很稳定。

“我们需要的是大幅缩短患者的试错期，”希尔帕·文卡塔查拉姆(Shilpa Venkatachalam)说，她本人也是患者，也是全球健康生活基金会(Global Healthy Living Foundation)的研究运营主管。“有很多焦虑和沮丧，几周的痛苦，想知道药物是否对你有效，如果不起作用该怎么办。”她的团队进行的一项调查发现，91%的患者担心他们的药物会失效。有证据表明，缓解关节炎症状所需的时间越长，关节炎停止的可能性就越小。

保险公司将如何应对测试的可用性尚不清楚，部分原因是新的生物仿制药(本质上是仿制药)的出现使tnfi对保险计划来说更便宜。虽然修美乐仍占主导地位，但艾伯维增加了对保险公司的回扣，实际上降低了成本。较低的价格使得PrismRA测试对保险公司的吸引力降低，因为该测试的广泛使用可能会减少三分之一的TNFi处方。

然而，肯塔基州路易斯维尔的风湿病学家约翰·布恩(John Boone)惊讶地发现，作为临床试验的一部分，保险公司大多接受了41名患者的替代处方，测试显示这些患者对tnfi不太可能有反应。布恩从西弗那里收取咨询费。

他说，虽然测试不能保证良好的结果，但尽管测试结果良好，但接受tnfi治疗的少数患者几乎都表现不佳。

艾伯维(AbbVie)的科学家在圣地亚哥会议上发表了一项研究，该研究检测了可能显示哪些患者对Rinvoq有反应的生物标志物。Rinvoq是一种新的免疫抑制药物，被称为JAK抑制剂。当被问及使用精准医疗时，艾伯维拒绝置评。

20多年来，修美乐一直是艾伯维的重磅药物。该公司在2023年第三季度销售了价值超过35亿美元的Humira，比一年前减少了36%。Rinvoq的销售额增长了60%，达到11亿美元。艾伯维将Rinvoq作为治疗Humira及其同类药物失败患者的药物进行营销。

病人想要什么

38岁的Shannan O 'Hara-Levi住在纽约门罗，自从3岁时被诊断患有青少年关节炎以来，她一直在服用大量的药物和补充剂。她感到恶心、疲劳、呼吸急促，并有过敏反应，但她说最糟糕的是找到了一种有效的药物，然后因为保险而无法获得。这发生在她2022年生下女儿后不久，然后忍受了剧烈的关节疼痛。

她说:“如果我能做一个血液测试，告诉我不要浪费几个月或几年的生命，那是绝对的。”“如果我能在去年秋天开始服用目前的药物，就能避免几个月无法在地板上照顾我的孩子——绝对可以。”

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